Blog

Annals of vnitřní lékařství, 152 (11), 712-20 PMID: 20513829

Annals of vnitřní lékařství, 152 (11), 712-20 PMID: 20513829

Jedním z hlavních zjištění tohoto přehledu bylo, že tato otázka nebyla dobře prostudována. Několik studií, které jsou k dispozici, neměří některé z nejdůležitějších koncových bodů, jako je zneužívání, závislost, předávkování a smrt. Nezaměřují se také na ordinace primární péče, tedy prostředí, kde jsou tyto léky často předepisovány. Omezené dostupné údaje poukazují na snížení zneužívání narkotik s využitím smluv o léčbě. Došli k závěru:

Náš systematický přehled odhaluje, že slabé důkazy podporují používání dohod o léčbě opiáty a testování léků v moči ke snížení zneužívání opiátů, navzdory teoretickým přínosům těchto strategií. Tento nedostatek důkazů může částečně vysvětlit, proč nebyly široce přijaty v primární péči.

Nejsem tak optimistický jako autoři, že jde o nedostatek důkazů o řidičské praxi. Když to pomineme, uvádějí některé zajímavé body týkající se věrohodnosti, postojů a použití důkazů. S ohledem na smlouvy o léčbě narkotiky a testování na drogy v moči píší:

I při absenci pádných důkazů existuje několik přesvědčivých důvodů pro lékaře, aby zvážili implementaci těchto strategií. Za prvé, poskytovatelé primární péče, kteří užívají smlouvy o léčbě opioidy, uvádějí lepší spokojenost, pohodlí a pocit mistrovství při zvládání chronické bolesti. Za druhé, strategie řízení, které zahrnují dohody o léčbě, byly spojeny se snížením návštěv pohotovosti v observačních studiích. Za třetí, průřezové studie a série případů prokázaly, že testování léků v moči je cenným nástrojem pro detekci užívání nepředepsaných léků a potvrzení dodržování předepsaných léků nad rámec toho, co bylo identifikováno vlastní zprávou pacienta nebo dojmem ošetřujícího lékaře. A konečně, zavedení rutinního testování drog v moči může zlepšit vztah mezi poskytovatelem a pacientem a morálku kliniky, jak je navrženo v dopise editorovi.

Toto je jasně napsaný a jemný přístup k použití věrohodné, ale dosud neprokázané modality a je pěkným příkladem jednoho způsobu, jak přistupovat k temným zónám dat ve vědecky založené medicíně. Poskytují zdůvodnění pro další výzkum (význam a rozsah problému zneužívání narkotik a nedostatek dobrých důkazů pro současnou praxi). A poskytují několik věrohodných důvodů, proč bychom mohli pokračovat v používání této dosud neprokázané modality. Nepřehánějí však současný stav výzkumu ani nečiní hyperbolické závěry.

Vědecká medicína nám ne vždy poskytuje jasné pokyny k péči, ale často nám nechává více otázek, na které musíme odpovědět. To je jeden ze způsobů, jak přistoupit k obtížnému problému s neúplnými daty.

Reference

Starrels JL, Becker WC, Alford DP, Kapoor A, Williams AR, & Turner BJ (2010). Systematický přehled: dohody o léčbě a testování léků v moči ke snížení zneužívání opiátů u pacientů s chronickou bolestí. Annals of vnitřní lékařství, 152 (11), 712-20 PMID: 20513829

Autor

Peter Lipson

Peter A. Lipson, MD je praktikující internista a vyučující lékař v jihovýchodním Michiganu. Po absolvování Rush Medical College v Chicagu dokončil stáž v nemocnici Northwestern Memorial Hospital.Primárním cílem jeho psaní je osvětlit rozdíly mezi vědecky založenou medicínou a vším ostatním. Jeho perspektiva lékaře primární péče a jeho každodenní interakce se skutečnými pacienty mu dávají to, v co doufá, že je zvláštní vhled do proudu"Odlehčení" v lékařství. Jak se vyvíjejí nová média, pseudovědecké, klamavé a nemorální zdravotní praktiky se pacientům stávají stále dostupnějšími, což činí jeho práci mnohem obtížnější – a o to zajímavější.Prohlášení: Názory ve všech spisech Dr. Lipsona jsou pouze jeho. V žádném případě nereprezentují jeho praxi, nemocnici, zaměstnavatele ani nikoho jiného.Jakékoli lékařské informace jsou obecné a neměly by být aplikovány na konkrétní osobní lékařská rozhodnutí. Jakékoli lékařské otázky by měly být směrovány na vašeho osobního lékaře. Dr. Lipson nebude odpovídat na žádné konkrétní lékařské otázky a jakékoli e-maily a komentáře by měly být považovány za veřejné.Dr. Lipson nedostává za své psaní žádnou odměnu.Zde jsou archivovány příspěvky Dr. Lipsona pro Science-Based Medicine.

Pokračuje marketing tzv. CAM neboli integrativní medicíny. Tyto pojmy jsou přesně takové – marketing. Jinak jsou prázdné, dokonce klamné a mají pouze zakrýt holou skutečnost, že většina lékařských zásahů, které se skrývají pod CAM/integračním deštníkem, postrádá věrohodnost nebo věrohodný důkaz, že skutečně fungují.

Medicína, která funguje, je prostě „medicína“ – vše ostatní potřebuje marketing.

Minulý týden v British Medicine Journal (BMJ) Hugh MacPherson, David Peters a Catherine Zollman napsali velmi výmluvný úvodník s názvem Uzavření mezery v důkazech v integrativní medicíně, který Edzard Ernst správně charakterizoval jako „mistrovské dílo v mlžení“.

Podstatu úvodníku lze zredukovat na toto – zastánci integrativní medicíny jsou zklamáni, že vědecký výzkum nepotvrdil jejich neúspěšné modality. Chtějí proto oslabit pravidla dokazování, aby mohli získat výsledky, po kterých touží.

Nejprve však začnou svůj marketing se značkou „integrativní medicíny“, převzatou z www.imconsortium.org:

„medicína, která znovu potvrzuje důležitost vztahu mezi lékařem a pacientem, zaměřuje se na celého člověka, je informovaná důkazy a využívá všechny vhodné terapeutické přístupy, zdravotnické odborníky a obory (konvenční i komplementární) k dosažení optimálního zdraví a léčení“

Nejedná se o integrativní medicínu, ale spíše o pokus vmísit neověřené, vyvrácené a často vysoce nepravděpodobné metody do vědecky založené medicíny. Ale zastánci nemohou přímo tvrdit, že chtějí používat léčbu, která pravděpodobně nefungují, a tak označují pěkně znějící termín se sbírkou ctností, které ve skutečnosti nemají nic společného s tím, co prodávají.

To je zmatek, protože definice, jako je tato, by měla naznačovat, co odlišuje jednu kategorii od druhé – čím se integrativní medicína liší od medicíny. Vztah mezi lékařem a pacientem byl ústředním bodem medicíny již od Hippokrata. „Bio-psycho-sociální“ (celý člověk) přístup k medicíně také není nic nového – to mě učili na lékařské fakultě, než byl vynalezen pojem „integrativní“. „Informován důkazy?” – Doufám. Ve skutečnosti je to trochu slabě řečeno. A mainstreamová medicína již využívá všech „vhodných“ terapií – přidání světového „doplňkového“ je jen přidáním dalšího vágního termínu bez jakékoliv operativní definice.

Jaký je tedy rozdíl mezi „integrativní“ medicínou a medicínou? Žádné, které bych podle tohoto prohlášení neodhalil, kromě návrhu (dobře skrytého) použití neověřených léčebných postupů. Brilantnost marketingu samozřejmě spočívá v tom, že tím, že definujete svou vymyšlenou značku medicíny těmito přednostmi, naznačujete, že je vaše konkurence postrádá – aniž byste to museli říkat.

Pojďme k jádru úvodníku. Oni píší:

Když však dojde na rozhodování, zda intervence a jaký typ intervence může být pro konkrétního pacienta užitečný, existuje znepokojivá propast mezi vnímaným potenciálem pro použití integrativních přístupů v oblastech nedostatečně uspokojených klinických potřeb a dostupností odvozených podpůrných důkazů. z dobrého výzkumu.

V celém úvodníku je nevysloveným hlavním předpokladem, že autoři vědí, že fungují „integrační“ modality, které chtějí podporovat. Potřebují jednoduše vymyslet způsob, jak podpořit to, o čem již vědí, že je pravdivé, něčím, co lze uvést na trh jako vědecký důkaz. Nikde nenaznačují, že by se zajímali o použití vědy k tomu, aby zjistili, ZDA léčba funguje.

Ani v nejmenším neberou v úvahu skutečnost, že důkazní mezera může být důsledkem skutečnosti, že léčba prostě nefunguje.

V reakci na úvodník David Colquhoun správně poukazuje na jejich „zvláštní prosbu“ – „Pokud vaše léčba nemůže projít testem, test musí být špatný.“ Test, na který si stěžují, je randomizovaná kontrolovaná studie.

Obvyklé výmluvy, proč rigorózní vědecké studie nestačí k hodnocení integračních metod – jsou příliš složité, studie jsou umělé a neaplikují se na skutečný svět a narušují výběr a terapeutický vztah. Toto je chybné uvažování na mnoha úrovních.

Zaprvé, mnoho „integrativních“ metod lze zcela upravit na dvojitě zaslepenou randomizovanou studii. Cokoli, co lze brát jako pilulku – jako jsou bylinky nebo homeopatie – lze přirovnat k identicky vyhlížejícímu placebu. Postupy jsou náročnější, ale vědci přišli na způsoby, jak porovnat akupunkturu s falešnou a dokonce i placebo akupunkturou, pomocí nepronikavých jehel v neprůhledném pouzdře.

Ale na hlubší úrovni zcela míjí smysl vědeckého výzkumu. Stěžují si, že terapeutický vztah je součástí léčby (jako by byla jiná než běžná medicína), a proto jej nelze v klinických studiích oddělit od léčby samotné. Ale smyslem vědeckých studií je co nejvíce izolovat proměnné, abychom mohli dospět k závěrům o tom, zda má každá proměnná v určitých situacích a podmínkách čistý pozitivní nebo negativní vliv na zdraví. To je to, co dělá medicínu vědeckou a umožňuje jí jít vpřed – vědět, co funguje a je bezpečné a co ne. Umění medicíny je pak dát vše dohromady do pozitivní terapeutické interakce.

James May, předseda HealthWatch, to vystihl, když v reakci napsal:

Účinná medicína se nejlépe měří pomocí RCT. Péče není. „Integrativní medicína“ proto riskuje jak poškození způsobu měření účinných léků (RCT), tak snížení péče na měřitelné. Lepší výraz pro to může být „dezintegrační medicína“.

Říká, stejně jako já, že autorům uniká smysl lékařského výzkumu.

Namísto randomizované kontrolované studie autoři doporučují tzv. „pragmatické“ studie, srovnávací výzkumy a případové studie. Všechny mají jedno společné – nejsou zaslepené. Neoddělují tedy proměnnou daného zásahu od terapeutického rituálu a nespecifických účinků. Tyto druhy studií jsou užitečné pro vedení aplikace léčebných postupů, u kterých již bylo prokázáno, že fungují. Ale jsou k ničemu při určování, zda léčba funguje.

Závěr

V posledních několika desetiletích se vytrvale snaží propagovat nevědecké lékařské modality stále sofistikovanějším marketingem – a k hrůze mnohých tento marketing funguje. Zastánci přišli se stálým proudem eufemismů pro medicínu, která není podporována vědou – „alternativní“, „komplementární“, „integrativní“ a „funkční“. Prodávali je jako „přirozené“ a „holistické“ a ujistili veřejnost, že kdybychom tyto metody jen prozkoumali, bylo by prokázáno, že fungují. Prodávali své modality veřejnosti, regulačním orgánům a akademické obci.

Nyní, po desetiletích výzkumu, poté, co NCCAM utratila 2,5 miliardy dolarů https://recenzeproduktu.top/micinorm/ z peněz daňových poplatníků, výzkum v drtivé většině ukazuje, že tyto nepravděpodobné metody nefungují. (Nemělo by být překvapivé, že léčba, která měla velmi nízkou předchozí pravděpodobnost, nefungovala – ukázalo se, že nepravděpodobné je nepravděpodobné.) Po léta nám bylo řečeno, že potřebujeme více výzkumu a lépe navržený výzkum. Studie akupunktury potřebují lepší akupunkturu kontrolovanou placebem.

Nyní „integrativní“ zastánci přehazují rychlost (poté, co výzkum, o který žádali, nedopadl podle jejich představ), stále více argumentují, že problémem nejsou jejich nepravděpodobné modality, ale samotná výzkumná technologie. Chtějí přejít na typ studií, které ani nejsou navrženy tak, aby určovaly, zda léčba funguje nebo ne, a je téměř zaručeno, že přinesou výsledky, které chtějí – výsledky, které mohou použít ke zmatení veřejnosti a politiků a k promaštění jejich pasáží. do akademie.

Pro tohoto skeptika je to stará a známá strategie. Když se vědě nepodaří ověřit váš systém víry, obviňte vědu.

Autor

Steven Novella

Zakladatel a v současnosti výkonný redaktor Science-Based Medicine Steven Novella, MD je akademický klinický neurolog na lékařské fakultě Yaleovy univerzity. Je také hostitelem a producentem populárního týdenního vědeckého podcastu The Skeptics’ Guide to the Universe a autorem blogu NeuroLogicaBlog, denního blogu, který pokrývá novinky a problémy v neurovědě, ale také obecné vědě, vědecké skepsi a filozofii věda, kritické myšlení a průnik vědy s médii a společností. Dr. Novella také vytvořila dva kurzy s The Great Courses a vydala knihu o kritickém myšlení – také nazvanou Průvodce skeptiků po vesmíru.

Panuje všeobecná shoda, že USA a Západ obecně jsou uprostřed epidemie obezity. I když si myslíte, že je to alarmující nebo nadhodnocující situaci, data jasně ukazují stabilní expanzi amerického pasu. Hubnutí je průmysl za mnoho miliard dolarů a je aktivní oblastí výzkumu, a přesto se nezdá, že by se všechny svépomocné knihy, nízkosacharidové diety a celozrnné potraviny pro veřejnost promítly do úspěšného hubnutí. Proč je to?

Z mého pohledu je selhání odvětví hubnutí a opatření v oblasti veřejného zdraví způsobeno neúspěšným přístupem – zaměření se na faktory, které mají malý celkový vliv na hubnutí, a zanedbávání těch, které mají obrovský dopad.

Z individuálního pohledu je hubnutí jednoduché (i když ne snadné). Je to otázka přijatých kalorií a vydaných kalorií – této rovnici nemůžete uniknout. To znamená méně jíst a více se hýbat. Jako nejúčinnější se zdají jednoduché, základní strategie, které pomohou snížit kalorický příjem. To znamená kontrolu porcí a omezení kaloricky bohatých potravin. To druhé vyžaduje vědět, kolik kalorií je v jídle, které pravděpodobně zkonzumujete (že Starbucks Mocha Breve má 580 kalorií). Omezení celkového kalorického příjmu také znamená sledovat, kolik toho jíte – což je klamně obtížné. Většina lidí selhává na dietách, protože prostě podcení svůj celkový kalorický příjem.

Nedávná studie publikovaná v American Journal of Preventive Medicine ukázala, že pouhé vedení denního deníku příjmu potravy zdvojnásobilo celkovou ztrátu hmotnosti v 5měsíční studii (účastníci, kteří si vedli deník, zhubli v průměru o 17,5 liber). To je podstatný rozdíl a podstatné bylo i množství ztracené váhy. To podporuje další důkazy, že metody pro odhadování a sledování kalorického příjmu velmi předpovídají úspěšné hubnutí.

A přesto byl tento obrovský efekt jednoduché techniky v médiích zastíněn jinou nedávnou studií, která ukázala, že ti, kteří drželi dietu s nízkým obsahem sacharidů, zhubli během 2 let o čtyři kila navíc ve srovnání s těmi, kdo drželi nízkotučnou dietu (celkem asi 10 liber).